lunes, 26 de marzo de 2012

Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnica


Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnica

El aclaramiento fisiológico de la mucosidad de las vías aéreas
incluye el barrido ciliar y la tos. Su fracaso condiciona la acumulación de moco, la obstrucción y el aumento de las resistencias de la vía aérea, el incremento del trabajo respiratorio,
la ventilación alveolar defectuosa, el desequilibrio ventilación perfusión y la mala oxigenación. La acumulación de secreciones favorece su colonización microbiana, la infección y la inflamación, con la consiguiente mayor producción de
mucosidad. A largo plazo se produce destrucción de la estructura de los bronquios y bronquiolos con formación de dilataciones (bronquiectasias) en cuyo seno se acumula más fácilmente el exceso de mucosidad. 



La fisioterapia respiratoria hace referencia al conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía respiratoria y mejorar la ventilación pulmonar. La evidencia científica que justifica su empleo en algunas enfermedades es
insuficiente, aunque la práctica habitual perpetúa su uso. Las
principales limitaciones en el diseño de los estudios son la imposibilidad de mantener ciegos a pacientes y terapeutas, la falta
de consenso en la técnica estándar con que comparar las nuevas
técnicas y la escasa precisión de las variables empleadas en la evaluación de los resultados. Es necesario individualizar el tratamiento atendiendo a la edad, la enfermedad de base y el estado
clínico, la disponibilidad de aparatos y personal entrenado, el
tiempo que requiere y el riesgo de pérdida de adherencia terapéuticas. Las técnicas, tanto si son autoadministradas como si
precisan de un adulto, requieren entrenamiento y supervisión por
parte de un médico rehabilitador y fisioterapeuta especializado.
A menudo, la fisioterapia respiratoria se combina con otros
tratamientos para facilitar el resultado deseado. Se incluyen la
oxigenoterapia con gafas nasales para paliar la desaturación en
pacientes con deterioro respiratorio, la nebulización previa con
broncodilatadores y la nebulización posterior con corticoides y
antimicrobianos.


TÉCNICAS

Fisioterapia convencional
Conjunto de técnicas destinadas a despegar de las paredes las
secreciones y transportarlas proximalmente hasta su expulsión. La mayoría de ellas precisa del concurso de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o en su realización (percusión y vibración). Incluyen:
Drenaje postural. 
Facilita el drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que verticalicen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los niños
mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza en ambos la posición decúbito lateral y en sedestación, dado que la postura en Trendelenburg incrementa
el trabajo respiratorio y aumenta la desaturación.


Ejercicios de expansión torácica. 
Se llevan a cabo con la realización de inspiraciones máximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta pasiva. En los niños más pequeños se recurre a la risa y el
llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflación manual. Se pueden emplear incentivadores.
Control de la respiración, 
respiración diafragmática. Son períodos de respiración lenta a volumen corriente con relajación de
los músculos accesorios respiratorios y ventilación con el diafragma, intercalados entre técnicas más activas con el fin de
permitir la recuperación y evitar el agotamiento.
Percusión torácica. 
Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en niños mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax. Se combina con el drenaje postural.
Vibración torácica. 
Se aplican las manos, o las puntas de los
dedos, sobre la pared torácica y sin despegarlas se genera una
vibración durante la espiración. Se combina con la compresión
y el drenaje postural.


 
Incentivador para ejercicios de expansión torácica

Compresión torácica. 
Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica mediante un abrazo, aplicando presión sobre el esternón y las porciones inferiores y laterales del tórax. En los lactantes se aplica presión con las palmas de las manos apoyadas
sobre la región inferior, anterior y lateral de la caja torácica.
Tos provocada y dirigida.
El despegamiento de la mucosidad
de la pared desencadena habitualmente la tos. En su defecto,
puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la
tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. La
tos produce la expectoración de la mucosidad por la boca o su
deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las
vías respiratorias. En pacientes intubados o con cánulas de traqueostomía la succión suple a la tos. La sonda de aspiración se
introduce hasta 1 cm más allá del extremo del tubo endotraqueal o la cánula; se inicia entonces la aspiración rotándola y
retirándola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente,
instilar un pequeño volumen de suero fisiológico, ajustar la
presión negativa de aspiración y su duración, así como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenación, reducir los efectos traumáticos en la
mucosa y la producción de atelectasias.



Técnica de espiración forzada (huffing)
y ciclo activo de técnicas respiratorias
Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, seguida de 3-4 movimientos de expansión torácica
(inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing)
a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensión del paciente y por tanto sólo es aplicable a niños mayores
de 4 años.
Drenaje autógeno
Se trata de una modificación de la técnica de espiración forzada. El ciclo completo consta de 3 fases: despegamiento periférico de las mucosidades, acumulación de secreciones en las
vías aéreas de mediano y gran calibre y su expulsión. El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la
nariz para humidificar y calentar el aire, así como evitar el desplazamiento distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s y espiraciones moderadamente forzadas a flujos mantenidos con
la glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmonares,
evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulación con espiraciones a volumen corriente y la expulsión con espiraciones a
volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad
progresa desde las vías aéreas más distales hasta las centrales.
La complejidad de la técnica exige un elevado grado de atención, comprensión, aprendizaje y tiempo en su realización,
aunque se acompaña de menos efectos adversos (broncospasmo, desaturación) que otras técnicas y no precisa del concurso
de un fisioterapeuta.
La instrumentalización de la fisioterapia respiratoria posibilita la autoadministración y simplifica las técnicas más complejas, difíciles de cumplimentar.



Presión positiva espiratoria
Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble válvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta última se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre)
y un manómetro intercalado. Otros dispositivos comercializados combinan una cámara con sistema valvular con posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presión durante la
espiración (AeroPEPplus®) (fig. 2). La resistencia se selecciona para que la presión espiratoria alcanzada oscile entre 10 y
20 cmH2
O. El paciente, sentado con los codos apoyados sobre una mesa, se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boca sobre la boquilla de la cámara y realiza sucesivas inspiraciones
por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones
activas no forzadas a capacidad funcional residual. La técnica
permite ventilar áreas colapsadas por la mucosidad a través de
vías colaterales y facilitar el arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10-20 respiraciones seguidos de la
retirada de la mascarilla y una espiración forzada con la glotis
abierta. La autonomía, efectividad y escaso tiempo que requiere son sus puntos más favorables.
La realización de esta técnica con espiración forzada a capacidad pulmonar total permite alcanzar presiones entre 40 y 100
cmH2
O. Se mejora la distribución aérea pulmonar incrementando el flujo aéreo colateral desde las zonas hiperinsufladas a
las zonas hipoventiladas y secundariamente movilizar las secreciones responsables de la obstrucción de las vías aéreas. Es
una técnica que requiere una supervisión estrecha, caracterizada por ser breve, efectiva pero extenuante, capaz de inducir
broncospasmo, asociada a un riesgo de neumotórax, y aplicable a niños mayores de 5 años.

 
Figura 2. AeroPEP®

Compresión torácica de alta frecuencia
con chaquetilla hinchable
Un generador inyecta y aspira pequeños volúmenes de aire a frecuencias de 5-22 Hz a una chaquetilla neumática que cubre el
tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso.
Flutter
Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que contiene una bola de acero (figs. 3a y 3b) capaz de oscilar con el flujo  espiratorio interrumpiéndolo intermitentemente y generando una vibración que se transmite desde la boca hasta las vías
aéreas inferiores. El paciente se sienta cómodamente, realiza
una inspiración profunda, una apnea de 2-3 s y una espiración
a través del flutter. Se genera una presión espiratoria positiva
por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilización
en el extremo de la pipa produce la oclusión espiratoria intermitente y la transmisión de la vibración, cuya frecuencia el paciente puede variar. Es fácil de utilizar pero su  uso incontrolado puede producir hipocapnia sintomática.


 
Figura 3a. Flutter, visión lateral















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