Intubación Endotraqueal

                                             Intubación Endotraqueal 

 DEFINICIÓN 

 La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:

• nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...)
• orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar  (R.C.P.)), ya que es la más rápida.

   El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

   Hay una serie de características que diferencian a los pacientes pediátricos de los adultos. Los niños no son adultos en miniatura, ya que su morfología anatómica y su fisiología están en proceso de cambio. Hasta los dos años de edad, se producirá un descenso rápido de las estructuras de la vía aérea superior,  que debemos tener en cuenta. Después sufrirá pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa  adulta.

   Los recién nacidos y lactantes tienen la cabeza más grande, su cuello es más corto y la lengua es más grande en proporción con una boca pequeña. La cara es más ancha y aplanada (lo cual dificultará el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son más estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstrucción. La epiglotis es más alta, más anterior y flexible, más grande y  tiene forma de U; se proyecta hacia atrás con un ángulo de 45º, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio  para poder ver la glotis. La laringe es más estrecha, más corta, alta y anterior. En cuanto a la traquea, es más corta, los cartílagos son fácilmente depresibles, y encontramos la estrechez máxima a nivel del cartílago cricoides en niños menores de 8 años. Esto cambiará con la pubertad, donde encontraremos la zona más estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el niño las cuerdas vocales son más sensibles, y responden inmediatamente a los estímulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Además, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto según la edad, lo cual nos hará más difícil la ventilación con bolsa autoinflable.

   En cuanto a los recién nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones también. Los músculos respiratorios son más débiles, los cartílagos más blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es más fina y casi transparente, con lo cual es más fácil lesionarla.

INDICACIONES

   Podemos resumirlas en:

• Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración de meconio,     traumatismos, secreciones...)
• Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoencefálico...)
• Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva  (prematuridad entre  25-28 semanas, por déficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologías como     bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)

    Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:

• Orotraqueal:
• intubación de emergencia
  • obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, pólipos...)
  • obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...)
  • sospecha de fractura de base de cráneo
  • diátesis hemorrágica moderada-severa
• Nasotraqueal:
  • traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandíbula
  • rotura de lengua
  • quemaduras graves de la cavidad bucal

   La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el método más eficaz para mantener abierta la vía aérea, y además, asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP). Además, durante la reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco y ventilación.

PROCEDIMIENTO
   Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones.
    Debe ser realizada al menos por dos personas como mínimo.



MATERIAL
   En el lugar en que se vaya a realizar  la intubación (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de:

• fuente de oxígeno con caudalímetro
• mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado (Ambú^R). (ver    punto 3.1.1.)
• goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable
• cánula orofaringea (Guedel^R) del tamaño adecuado (ver 3.1.2)
• aparato de aspiración  o vacío con manómetro de presión
• sondas de aspiración del tamaño adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3))
• goma de conexión entre las sondas de aspiración y el sistema de vacío
• guantes estériles y no estériles
• mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas)
• palas de laringoscopio del tamaño adecuado (comprobar el funcionamiento de la            bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4))
• lubricante (tipo Silkospray^R)
• tubo endotraqueal con o sin balón del tamaño adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5)
• dos tubos endotraqueales más: uno de un número mayor  y otro menor al anterior
• fiador, estilete o guía: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubación cuando ésta se prevee difícil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la vía respiratoria.
• pinzas de Magill, que servirán para guiar el tubo en la intubación nasotraqueal
• esparadrapo, venda o sistema fijador
• parches protectores de piel (tipo Confeel^R, Allevin^R...)
• medicación de intubación : si es posible, se tendrá cargada y preparada previamente. Si no es así, debería estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal  y accesible.
  
  
  Elección y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable
  Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del niño y la aparición de secreciones, y de reborde acolchado.
  
  
  
  
  
   El tamaño de la mascarilla (cuadro 1) debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del niño, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano.
     Si se elige una mascarilla de tamaño mayor o menor no lograremos una adecuada ventilación y podemos causar además un traumatismo facial.
     Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recién nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, niños y adolescentes).
      Las bolsas autohinchables van conectadas a la goma que sale del caudalímetro de oxígeno, que debe estar abierto al máximo. El tamaño también es importante, ya que el volumen de aire que envían al niño debe ser adecuado a su capacidad pulmonar (Cuadro 1). Un volumen excesivo prodría causar barotrauma, y un volumen pequeño no conseguiría una oxigenación adecuada.
  
  

Elección de la Pala de Laringoscopio

   Las palas pediátricas pueden ser rectas o curvas y de diferente medida.

   Las palas rectas se utilizan en lactantes pequeños y prematuros, ya que por sus características anatómicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis. Con la pala curva es más difícil deprimirla, y lo que suele ocurrir es que se sobrepasa. Las palas curvas se utilizan en niños, adolescentes y adultos, y con el extremo de la pala se alcanza la vallécula.

 

Elección del Tubo Endotraqueal

   El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergénico y flexible, preferiblemente transparente para poder ver a su través la existencia de secreciones o sangre. Es además recomendable que tenga marcas numéricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la traquea y valorar así posteriormente si éste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el mercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimétrica para facilitar la colocación y Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimétrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis.

   También tenemos tubos balonados y no balonados (Imágenes 3 y 4). El balón o neumotaponamiento no es aconsejable en niños, ya que dado que la zona más estrecha de la traquea infantil se sitúa en el cartílago cricoides, el uso de un tubo balonado podría lesionarlo. En general, los tubos menores del nº 4,5 no disponen de balón. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable emplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzan poca presión sobre la mucosa, para reducir así el riesgo de lesión.

El tamaño del tubo viene indicado por el diámetro interno de la luz. Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias fórmulas para decidir el número adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo diámetro interno sea igual al del dedo meñique del niño, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias.

   La estimación más recomendada es la siguiente, con algunas variaciones (Tabla 5):

• prematuros y de bajo peso según tabla de pesos: 2,5-3,5
• en niños recién nacidos a término y lactantes de menos de 6 meses: 3,5
• lactantes entre 6 meses y 1 año: 4
• niños mayores de 1 años: 4 + (edad en años / 4)
  
  
  MEDICACIÓN DE INTUBACIÓN
     Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar la existencia de una catéter venoso permeable, y de no ser así, habrá que canalizar una vía venosa por la que infundiremos los fármacos.  Se recomienda la preparación al menos de dos dosis de cada fármaco por si la intubación no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta.
     Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administración, estos serían:  
  • 1º Atropina
  • 2º Anestesia-sedación-analgesia
  • 3º Relajación
  1º) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la vía aérea.  Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.
  2º) ANESTESIA-SEDACIÓN-ANALGESIA: se utilizan los fármacos anestésicos y sedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidad que produce esta técnica. Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa.
  Dentro de los fármacos anestésicos y sedantes encontramos:
  • Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansiolítico e hipnótico)
  • Barbitúricos  como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipnótico)
  • Anestésicos como la ketamina (con distinto efecto analgésico, sedante o hipnótico según la dosis)
    
    
  
  
  TÉCNICA
     Antes de iniciar la intubación, es preciso vigilar el correcto montaje y funcionamiento de la fuente de oxígeno y del aspirador de secreciones.
     Es fundamental realizar la técnica con las mayores condiciones de asepsia. Tras lavarnos las manos, la persona que introducirá el tubo se colocará guantes estériles.
  • La intubación debe ser realizada entre dos personas al menos: la 1ª se encargará de abrir la vía aérea e introducir el tubo y la 2ª facilitará el material y vigilará las constantes vitales del niño.
  • Aspirar secreciones del niño a través de nariz y boca.
  • Si es portador de sonda nasogástrica, es recomendable aspirar el contenido gástrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar regurgitaciones o distensión abdominal. Si la situación lo permite y el paciente no tiene sonda nasogástrica, podemos colocársela.
  • Situar al paciente en una superficie rígida. Si es una cama, acercaremos la cabeza hasta el borde superior o cabecero, lugar en el que se colocará la 1ª persona. Alinear el cuerpo del niño, verificar el eje orofaringe-laringe.
  • Monitorizaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y capnografía si es posible. La 2ª persona se encargará de vigilar las constantes.
  • Colocar la cabeza en posición adecuada, que variará según la edad:
    • recién nacidos y lactantes <2 años : posición neutra o de “olfateo”. La hiperextensión de la cabeza desplazaría la laringe hacia delante, debido a sus características anatómicas, y sería más difícil intubarle, y además se ocluiría la vía aérea. Para facilitar que mantenga la posición neutra, podemos colocar un rollito de toalla bajo el cuello, ya que debido a que tienen un occipucio muy prominente, tenderá a flexionarse.
    • >2 años - <8 años: ligera hiperextensión
    • >8 años: hiperextensión como en los adultos
  • Hiperoxigenar al paciente con mascarilla y bolsa autoinflable conectadas a oxigeno al 100%
  • La 2ª persona inyectará la medicación de intubación, en el orden anteriormente citado: atropina, sedante y relajante muscular.
  • La 1ª persona abrirá la boca del niño con los dedos pulgar e índice de la mano derecha
  • La 2ª persona facilitará el laringoscopio (previamente montado y tras haber comprobado su correcto funcionamiento) , ofreciendo el mango a la 1ª persona, que lo sujetará con la mano izquierda.
  • Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la avanzamos hacia la línea media, desplazando así la lengua hacia la izquierda.
  • Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de referencia, que son (Imagen 5):
  • epiglotis: el punto más alto, por encima del cual encontramos la fosa gloso  epiglótica o vallécula
  • glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado
  • esófago: en el plano posterior
  • Progresar la pala curva hasta la vallécula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis
  • Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no hacer palanca contra los dientes o la encía superior. Si no se visualiza bien la glotis, la 2ª persona o la 1ª con el dedo meñique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en deprimir la traquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello.
  • Si es preciso, la 2ª persona aspirará secreciones que dificulten la correcta visualización
  • La 2ª persona lubricará, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogiéndolo con cuidado por el extremo proximal, el que quedará fuera del paciente, se lo ofrece a la 1ª persona.
  • Llegado a este punto, habrá dos variantes de introducción del tubo: orotraqueal o nasotraqueal. El resto del procedimiento es el mismo para las dos.

  Imagen 5: Anatomía de la laringe. Sección trasversal con visualización de la cuerdas vocales. El aire debe de circular obligatoriamente entre el espacio que queda entre las cuerdas vocales que se denomina glotis. La tensión que forman las cuerdas vocales forma el sonido y por consiguiente interviene en la formación de la voz INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: La 1ª persona, con la mano derecha, introducirá la punta del tubo por la comisura labial derecha, apoyándose en la hoja del laringo, para no ocluir la visualización, y lo hará progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y  calcularemos la longitud a introducir según las reglas ya vistas. INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL: La 1ª persona introducirá a través de una fosa nasal el tubo, progresándolo hasta que aparezca a través de la boca. La 2ª persona entregará la pinza de Magill, ofreciéndola por el mango. La 1ª persona sujetará el tubo con la pinza y lo hará progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir según las reglas ya vistas. Si se utilizó fiador, la 1ª persona lo extraerá con cuidado, y después retirará con precaución el laringoscopio. Conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones al niño. Comprobar que la posición del tubo es la correcta. Para ello observaremos que los movimientos sean simétricos en ambos hemitorax, que la auscultación es simétrica y adecuada en ambos pulmones y que la pulsioximetría y capnografía son correctas. Si no se logra la intubación en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa. Si elegimos un tubo balonado, con una jeringa inflaremos el neumotaponamiento con el volumen de aire correspondiente. Fijaremos el tubo según el protocolo de cada hospital. Dos formas de sujetarlo son: con esparadrapo: se utiliza tanto en la intubación orotraqueal como en la nasotraqueal, fijando el tubo a una comisura labial o nasal. Para disminuir el riesgo de aparición del úlceras por presión, aplicaremos antes e pegar el esparadrapo parches protectores (tipo ConfeelR), en el punto de apoyo del tubo. con cinta o venda: se utiliza en la intubación orotraqueal, y no es recomendable en recién nacidos o lactantes. Se fija el tubo anudándole una venda, y deslizando el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo. Existen en el mercado sistemas de cinta con velcro que facilitan un tipo de fijación similar. Cortar el tubo sobrante por encima del labio si es muy largo (>4cms sobre el labio), para reducir el espacio  muerto y el riesgo de acodamiento. La correcta colocación del tubo se confirma con una radiografía de tórax. Anotaremos en la gráfica del niño la fecha, número de tubo, centímetros introducidos y posición.  MASCARILLA LARÍNGEA    En ocasiones, no se logra intubar al niño, bien por falta de experiencia o por situaciones que dificultan la intubación o la ventilación (síndrome de Down, quemaduras...). En estos casos se recomienda el uso de la Mascarilla Laríngea.    La mascarilla laríngea está formada por un tubo de material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que, una vez colocada, se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma (Imagen 6). Nos permite comunicar la vía aérea con el exterior para ventilar al paciente de una forma bastante exitosa, poco traumática y segura. Es considerado un método fácil de aprender y rápido de colocar, con un porcentaje de éxito en su colocación del 94-99%. Imagen 6: Mascarilla laringea    Como inconveniente encontramos que no aísla por completo la vía aérea, existiendo por tanto mayor riesgo de aspiración si se produjera vómito. Además, con este método, es difícil ventilar al paciente si éste requiere presiones elevadas. Indicaciones Fracaso en la intubación Traumatismo cervical o facial Quemaduras en la cara Malformaciones anatómicas  Contraindicaciones Inflamaciones agudas de la vía aérea (epiglotitis, laringitis...) Estómago lleno (por aumento del riesgo de aspiración) Tumores de faringe o supraglóticos Asma  Elección del tamaño    Hay distintos tamaños en función del peso y edad del paciente (Tabla 9). Además, dependiendo del tamaño de la mascarilla, tendrá mayor o menor capacidad de aire en el manguito, y esto es importante conocerlo previamente, para saber que volumen de aire tenemos que emplear PESO (Kg) TAMAÑO MASCARILLA LARÍNGEA VOLUMEN MÁXIMO DE HINCHADO (ml)   <5 1 4   5-10 1,5 7   10-20 2 10   20-30 2,5 15   30-70(adolescentes) 3 20   70-90(adultos) 4 30   >90 5 40 Tabla 9: Tamaño de mascarilla laríngea según peso  Procedimiento Con una jeringa, inflar el manguito de la  mascarilla laríngea, comprobar que funciona y no tiene fugas. Desinflar por completo: apoyar la mascarilla sobre una superficie dura y plana y presionar hasta que salga todo el aire. Ventilar al niño con mascarilla y bolsa autoinflabe con oxígeno al 100% Colocar al niño en posición de olfateo y abrirle mucho la boca. Lubricar la parte posterior del manguito de la mascarilla laríngea. Colocar el dedo índice en la unión del tubo con la mascarilla. Introducir la mascarilla en la boca, deslizando la punta sobre el paladar duro. Con el dedo índice la progresaremos hasta el paladar blando, hasta la parte posterior de la faringe (Imagen 6). Progresar hasta notar un tope o resistencia (es el esfínter esofágico superior). Empujar con la palma de la mano el tubo conector externo. Inflar el manguito (tiende a salir hacia el exterior un poco) y comprobar que la línea media del tubo coincide con la zona media del paladar. Conectar a la bolsa autohinchable y ventilar al niño. Fijar la mascarilla laríngea  con esparadrapo o venda. Imagen 7: Colocación de la mascarilla laringea COMPLICACIONES Hipoxia durante el método: puede estar causada por un empleo excesivo de tiempo al realizar la intubación (no debe durar más de 30 segundos, y si no se logra, habrá que ventilar de nuevo al paciente antes de intentarlo otra vez) o bien, la causa puede ser una mala colocación del tubo. Intubación bronquial: el tubo se introduce en exceso, de modo que se desvía hacia uno de los dos bronquios, generalmente el derecho, y por lo tanto, sólo ventilaremos un pulmón. Bradicardia: puede ser causada por la hipoxia o por estimulación con la sonda de aspiración, el laringoscopio o el tubo endotraqueal del nervio neumogástrico. Para disminuir el riesgo es recomendable la administración previa de atropina. Laceraciones o ulceraciones de la mucosa bucal o laríngea, al introducir la pala del laringoscopio principalmente, llegando incluso a producirse surcos o perforaciones palatinas. Extremar el cuidado al realizar la laringoscopia. Rotura dental o lesión de la encía en lactantes pequeños, como consecuencia del apoyo de la pala del laringoscopio. No se debe apoyar la pala sobre la encía superior del niño, error relativamente frecuente cuando se trata de visualizar una  vía respiratoria difícil. Rotura de laringe, faringe, esófago o traquea, por una introducción forzada y traumática del tubo endotraqueal. Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesión de alguna de las estructuras respiratorias y/o digestivas. Broncoespasmo o Laringoespasmo, como resultado de la estimulación de la mucosa respiratoria. Para minimizar el riesgo, se utilizan los relajantes musculares (siempre con una sedación previa del paciente) Dolor, por una incorrecta analgesia y sedación. Calcular las dosis adecuadas de fármacos e inyectarlas antes de realizar el procedimiento. Neumotórax y/o Neumomediastino: fuga aérea como consecuencia de rotura de las estructuras respiratorias. Obstrucción o acodamiento del tubo, producido por secreciones, sangre o mala colocación. Vigilar siempre la permeabilidad del mismo y su correcta posición. Infección: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la técnica para reducir este riesgo.